POUR LES CONSEILLERS
CONCEPTION DE RÉGIMES D’ASSURANCE-MÉDICAMENTS

Les choix d’un régime aujourd’hui peuvent avoir un impact sur l’avenir.

Aider vos clients à choisir le bon régime de soins de santé et d’assurance-médicaments pour leur organisation favorise la mise en place d’un effectif en santé, augmente la satisfaction des employés et contribue à leur rentabilité. De nombreux facteurs doivent être pris en compte lors de la sélection d’un régime, notamment les objectifs du promoteur du régime, le nombre d’employés, les besoins de leurs effectifs et leur budget. La plupart des employeurs souscrivent des avantages dans le but de donner aux membres du régime l’accès aux traitements les plus appropriés en temps opportun.

Pour gérer leurs budgets, les employeurs peuvent envisager d’adopter des mesures visant à réduire les coûts. Toutefois, la plupart de ces mesures limiteront l’accès des employés aux médicaments nécessaires. Les exemples comprennent influencer le choix du traitement, retarder ou refuser un traitement, ou influencer la méthode d’accès (gestion de cas, réseaux de pharmacies préférées (RPP), etc.). D’autres mesures imposent une plus grande participation aux coûts pour les employés sous forme de franchises, de primes ou de montants de copaiements plus élevés. Limiter le montant des prestations payables aux employés, comme des plafonds annuels ou à vie pour les médicaments, peut faire économiser de l’argent à court terme, mais ce n’est pas une solution à long terme.

Il est important de connaître les conséquences de toutes ces mesures sur les employés de vos clients et leur impact sur l’accès au bon traitement au bon moment. Cela pourrait avoir un impact négatif sur la santé de leurs employés, ce qui entraîne des coûts cachés : une baisse de productivité, l’absentéisme, l’invalidité chez les employés, et un impact sur leurs résultats.

Les employeurs doivent soupeser les coûts par rapport aux avantages lorsqu’ils proposent des régimes d’avantages complets qui attireront et retiendront les meilleurs employés. À mesure que la complexité des régimes augmente, il est important que les conseillers en régimes comprennent les répercussions à court et à long terme sur les employés de leurs clients et leur entreprise.

Dans le contexte actuel qui consiste à offrir des avantages de grande qualité en matière de santé tout en gérant les coûts de votre régime, le « régime d’hygiène » devient une priorité pour de nombreux employeurs. Le régime d’hygiène fait référence à la santé globale et à la conception d’un régime. Il peut y avoir des options simples pour améliorer les coûts globaux de votre régime tout en ayant un impact minimal sur l’accès des membres aux médicaments. Travailler avec votre assureur ou votre payeur pour limiter les marges sur les médicaments, les frais d’ordonnance et la fréquence des renouvellements de médicaments pour les maladies chroniques ne sont que quelques exemples.

Légende

Traitement différé
Augmente le fardeau financier
Fardeau administratif/étapes supplémentaires
Traitement sous-optimal
Refuser l’accès

Caractéristiques de régimes d’assurance-médicaments Traitement différé Augmente le Fardeau Financier Fardeau administratif/étapes supplémentaires Traitement sous-optimal Refuser l’accès
Réseau de pharmacies préférées (RPP)
CARACTÉRISTIQUES
Réseau de pharmacies préférées (RPP)

Un réseau de pharmacies qui acceptent de fournir des niveaux de service garantis, des frais d’exécution d’ordonnance concurrentiels et des prix des médicaments compétitifs pour les régimes qui participent au réseau.

IMPACTS POSSIBLES
  • Cela peut être difficile pour certains employés de faire remplir leur ordonnance.
  • La pharmacie RPP peut ne pas convenir à l’employé et à sa famille.
  • Le pharmacien peut ne pas être au courant de tous les médicaments que reçoivent les employés – un rôle important pour garantir que les bons médicaments sont donnés.
Cas

Margaret et sa famille vivent dans une région rurale, ce qui nécessite un aller-retour de 45 minutes à la pharmacie RPP la plus proche, au lieu d’utiliser sa pharmacie locale, située dans la même ville que celle où se trouvent la banque et l’épicerie qu’elle fréquente, etc.

Franchises/copaiements
CARACTÉRISTIQUES
Franchises/copaiements

La partie du coût de la réclamation qui doit être payée par le membre du régime.

IMPACTS POSSIBLES
  • Le niveau de coassurance de l’employé (le montant que l’employé doit payer de sa poche) pour son médicament peut être inabordable.
  • Pour un médicament de 30 000 $ par an, un copaiement de 20 % représente 6 000 $.
  • Cela peut amener l’employé à sauter ou à abandonner son traitement en raison des coûts.
  • Une mauvaise adhésion au traitement peut avoir des effets néfastes sur la santé, ce qui peut avoir un impact sur la productivité, l’absentéisme ou l’invalidité d’un employé.
Cas

Le régime d’assurance-médicaments de Wilma est couvert par une coassurance de 20 % et elle prend des médicaments pour le traitement chronique du diabète et de l’hypertension. Récemment, elle a eu un certain nombre de dépenses supplémentaires. Afin d’économiser de l’argent, elle a décidé de ne pas prendre ses médicaments une journée sur deux. Son médecin s’inquiète toujours du fait que sa thérapie ne fonctionne pas aussi bien qu’elle le devrait et prescrit donc une thérapie plus intensive et plus coûteuse.

Autorisation préalable/autorisation spéciale
CARACTÉRISTIQUES
Autorisation préalable/autorisation spéciale

La réclamation pour un médicament ne sera approuvée que si le patient répond à des critères médicaux prédéfinis fixés par le payeur

IMPACTS POSSIBLES
  • Augmente le fardeau administratif et peut amener les employés à recevoir des traitements sous-optimaux, ou à connaître des délais importants avant de commencer le traitement.
Cas

La polyarthrite rhumatoïde (PR) de Carol ne répond pas aux traitements de première intention et son rhumatologue lui recommande d’essayer un traitement biologique. Lorsqu’elle arrive à la pharmacie avec son ordonnance, elle découvre qu’une autorisation préalable est requise.

Elle contacte son assureur et obtient le formulaire nécessaire. Elle doit alors consulter son rhumatologue pour faire remplir ledit formulaire. Cela peut prendre jusqu’à 6 semaines pour obtenir un autre rendez-vous.

Une fois le formulaire rempli par le médecin, elle doit le transmettre à la compagnie d’assurance et attendre 4 autres semaines avant d’avoir une réponse.

Pendant ce temps, sa PR continue d’être mal gérée et elle doit s’absenter du travail.

Générique ou prix d’un générique obligatoire
CARACTÉRISTIQUES
Générique ou prix d’un générique obligatoire

S’il existe une alternative générique moins coûteuse à un médicament de marque, le régime remboursera le prix du produit générique.

Souvent, le pharmacien substitue et distribue automatiquement le médicament générique. Cependant, le patient peut demander le médicament d’origine et payer la différence de prix.

Dans un régime générique « traditionnel », si le médecin indique « aucune substitution » sur l’ordonnance, le régime remboursera le prix du médicament de marque.

Dans un régime générique « obligatoire », le régime ne remboursera le médicament de marque que si le médecin fournit la preuve médicale que le patient ne peut tolérer le médicament générique.

IMPACTS POSSIBLES
  • Certains médicaments génériques ne sont pas comparables aux médicaments de marque et il peut y avoir des variations, même entre les différentes versions génériques.
Cas

Le fils de 8 ans de Geoff, Tyler, prend des médicaments pour contrôler son TDAH. Lorsqu’il prenait le médicament de marque, Tyler était un bon élève à l’école et était socialement compétent. Depuis qu’on a changé son médicament pour un générique, dont le mode de libération est différent, Tyler n’est plus en mesure de fonctionner aussi bien que par le passé. Geoff a dû s’absenter souvent de son travail pour traiter les problèmes de comportement et d’apprentissage de Tyler, ainsi que pour emmener Tyler à d’autres rendez-vous chez le spécialiste.

Thérapie par étapes
CARACTÉRISTIQUES
Thérapie par étapes

Le régime d’assurance-médicaments oblige le réclamant à essayer et à échouer avec le médicament A (coût généralement inférieur) avant d’être admissible au médicament B.

IMPACTS POSSIBLES
  • La thérapie par étapes veille à ce que les patients essayent d’abord des thérapies plus anciennes et moins coûteuses avant d’utiliser de nouvelles thérapies plus coûteuses.
  • Cela peut permettre d’économiser l’argent du régime, mais parfois, une thérapie par étapes peut retarder l’accès aux médicaments les plus appropriés et les plus efficaces.
Cas

Une fibrillation auriculaire a récemment été diagnostiquée chez Harpreet et le médecin souhaite prescrire un anticoagulant. Le régime d’assurance-médicaments de Harpreet l’oblige à commencer son traitement avec une thérapie ancienne et peu coûteuse pendant plusieurs mois. Toutefois, cette thérapie n’est pas aussi efficace que les nouveaux médicaments. Pendant cette période, Harpreet doit s’absenter du travail pour se faire tester et présente un risque d’accident vasculaire cérébral considérablement accru par rapport aux médicaments plus récents.

Coûts maximaux admissibles (CMA), Alternative au coût le plus bas (ACB) ou Établissement d’un prix de référence
CARACTÉRISTIQUES
Coûts maximaux admissibles (CMA), Alternative au coût le plus bas (ACB) ou Établissement d’un prix de référence

Le régime d’assurance-médicaments fixe des limites de remboursement pour les médicaments qui relèvent de classes thérapeutiques spécifiques et plafonne le montant maximal remboursé dans le cadre du régime d’assurance-médicaments pour certains médicaments au prix du « produit de référence » correspondant dans chaque classe.

IMPACTS POSSIBLES
  • Certaines des thérapies novatrices les plus récentes peuvent offrir des améliorations ou des innovations qui augmenteront l’efficacité du traitement ou l’adhésion du patient.
  • Les médicaments ont des profils d’effets secondaires ou d’interactions médicamenteuses différents.
  • Si les patients ne reçoivent pas le médicament dont ils ont besoin ou qu’ils éprouvent des effets secondaires, ils pourraient choisir de ne pas prendre leur médicament.
  • L’employé pourrait n’être remboursé que pour un médicament dont le coût est inférieur à celui qu’il prend.
  • S’ils n’ont pas les moyens de payer la différence, ils pourraient être obligés d’arrêter leur traitement actuel et d’essayer un autre médicament qui pourrait ne pas leur convenir.
Case

Les médicaments de John ne sont remboursés qu’à hauteur du coût du médicament le moins cher de sa classe thérapeutique. Il ne peut se permettre de payer la différence de coût et prend le médicament le moins cher. Malheureusement, cela a des effets secondaires différents et le conduit parfois à quitter son travail plus tôt ou à prendre un jour de congé.

Substitution ou remplacement thérapeutique
CARACTÉRISTIQUES
Substitution ou remplacement thérapeutique

Lorsqu’un patient remplace le médicament qui lui est prescrit. Cela pourrait être dû à un besoin médical, à une question d’abordabilité ou à la conception du régime.

IMPACTS POSSIBLES
  • Peut affecter la capacité d’un employé à recevoir le médicament le plus approprié.

Mahmoud a reçu un diagnostic de dépression qui affecte sa capacité de faire son travail. Il y a un certain nombre de médicaments qui pourraient traiter efficacement son état, mais les choix que peut prescrire son médecin sont limités en raison de la nature restrictive du régime d’avantages sociaux de Mahmoud. Les médicaments qui lui sont prescrits risquent davantage d’avoir des effets secondaires préjudiciables à sa performance au travail.

Régimes à plusieurs niveaux
CARACTÉRISTIQUES
Régimes à plusieurs niveaux

Lorsque les médicaments sont regroupés en différentes catégories, chacune avec un niveau de remboursement différent.

IMPACTS POSSIBLES
  • Peut affecter la capacité d’un employé à recevoir le médicament le plus approprié.
Cas

Mahmoud a reçu un diagnostic de dépression qui affecte sa capacité de faire son travail. Il y a un certain nombre de médicaments qui pourraient traiter efficacement son état, mais les choix que peut prescrire son médecin sont limités en raison de la nature restrictive du régime d’avantages sociaux de Mahmoud. Les médicaments qui lui sont prescrits risquent davantage d’avoir des effets secondaires préjudiciables à sa performance au travail.

Formulaires gérés
CARACTÉRISTIQUES
Formulaires gérés

Lorsqu’un tiers « gère » le formulaire et prend des décisions cliniques et économiques sur les médicaments qui seront couverts.

IMPACTS POSSIBLES
  • Peut affecter la capacité d’un employé à recevoir le médicament le plus approprié.
Cas

Mahmoud a reçu un diagnostic de dépression qui affecte sa capacité de faire son travail. Il y a un certain nombre de médicaments qui pourraient traiter efficacement son état, mais les choix que peut prescrire son médecin sont limités en raison de la nature restrictive du régime d’avantages sociaux de Mahmoud. Les médicaments qui lui sont prescrits risquent davantage d’avoir des effets secondaires préjudiciables à sa performance au travail.

Limites maximales/plafonds annuels/à vie
CARACTÉRISTIQUES
Limites maximales/plafonds annuels/à vie

Lorsque le promoteur du régime limite le montant qu’il paiera en prestations. Cela pourrait constituer un plafond distinct pour tous les avantages-santé ou pour les médicaments seulement.

IMPACTS POSSIBLES
  • Le fait de limiter les dépenses en médicaments peut avoir des conséquences catastrophiques pour les employés qui prennent un grand nombre de médicaments différents ou qui ont besoin de traitements de pointe à prix élevé.
Cas

On vient de diagnostiquer à Cindy une forme rare et mortelle de cancer pour laquelle de nouveaux traitements anticancéreux se sont révélés particulièrement efficaces dans le traitement — si efficaces, en fait, que certaines personnes atteintes de ce type de cancer semblent avoir été guéries. Ces nouveaux traitements provoquent également moins d’effets secondaires et de nombreux employés sont en mesure de travailler pendant leur thérapie. Le programme de soutien aux patients du fabricant de médicaments est prêt à couvrir le copaiement de ce nouveau médicament, mais le plafond à vie de Cindy est trop bas pour qu’elle puisse commencer le traitement. En raison des coûts, Cindy est obligée de recevoir un médicament qui produit des effets secondaires importants et sa probabilité de retour au travail est considérablement réduite.

Limitations des formulaires provinciaux
CARACTÉRISTIQUES
Limitations des formulaires provinciaux

Lorsqu’un régime privé imite le régime provincial d’assurance-médicaments pour la liste des médicaments qu’il remboursera.

IMPACTS POSSIBLES
  • Peut affecter la capacité d’un employé à recevoir le médicament le plus approprié.
Cas

Mahmoud a reçu un diagnostic de dépression qui affecte sa capacité de faire son travail. Il y a un certain nombre de médicaments qui pourraient traiter efficacement son état, mais les choix que peut prescrire son médecin sont limités en raison de la nature restrictive du régime d’avantages sociaux de Mahmoud. Les médicaments qui lui sont prescrits risquent davantage d’avoir des effets secondaires préjudiciables à sa performance au travail.

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